Terapia de Disfunción Eréctil | Actualización de la EUA revisada

Existe un algoritmo terapéutico integral para personalizar el tratamiento de la disfunción eréctil (DE), considerando la invasividad, tolerabilidad, efectividad y expectativas del paciente. La estrategia se basa en estos factores y en la preferencia del paciente, haciendo esencial el diálogo médico-paciente.

La mayoría de los casos no se tratan con opciones específicas de la causa: suelen ser tratamientos sintomáticos, pero casi nunca etiológicos. Y siempre se requiere un diagnóstico certero.

Es importante destacar que existe una alta tasa de interrupción de todos los tratamientos, influenciada por las creencias del paciente, la ineficacia terapéutica, los efectos adversos, la calidad de las relaciones y los costes.

Educación del paciente

La intervención educativa es el primer paso, informando al paciente sobre los procesos psicológicos y fisiológicos de su respuesta sexual de manera comprensible. Esta aproximación mejora la satisfacción sexual.

También son efectivos los recursos audiovisuales de alta calidad.

La consulta debe incluir una discusión sobre las expectativas y necesidades del paciente y su pareja, revisar su comprensión de la DE y los resultados de las pruebas diagnósticas, y justificar la elección del tratamiento.

Factores de riesgo modificables

La DE puede estar asociada a factores de riesgo modificables, como el estilo de vida o fármacos, que deben abordarse antes o simultáneamente con terapias específicas.

También es crucial controlar condiciones subyacentes como trastornos endocrinos, diabetes o hipertensión.

Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo ejercicio aeróbico, pérdida de peso y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, han demostrado mejorar la función sexual.

El uso de estatinas también se ha asociado con mejoras en la DE.

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5

Existen cuatro inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE5) aprobados, todos ellos con eficacia establecida en casi todos los subgrupos de pacientes y un perfil de seguridad favorable con eventos adversos generalmente leves y autolimitados.

La elección del fármaco depende de la frecuencia de las relaciones sexuales y la experiencia personal.

Metaanálisis indican que los pacientes que priorizan la alta eficacia deberían usar sildenafilo 50 mg, mientras que los que optimizan la tolerabilidad deberían empezar con tadalafilo 10 mg.

Se ha observado una significativa respuesta al placebo, especialmente en hombres con trastorno de estrés postraumático relacionado con la DE.

Sildenafilo: Se administra en dosis de 25, 50 y 100 mg, con una ventana de efectividad de 30-60 minutos hasta 12 horas. Mejora significativamente las puntuaciones de erección y la satisfacción. Existen formulaciones orales desintegrables y suspensiones para pacientes con dificultad para tragar.
Tadalafilo: Disponible en dosis a demanda (10 y 20 mg) o diaria (5 mg), con una ventana de efectividad de hasta 36 horas. También mejora las funciones eyaculatoria y orgásmica. Es útil en pacientes con DE y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) por hiperplasia benigna de próstata (HBP).
Vardenafilo: Se administra en dosis a demanda de 5, 10 y 20 mg, siendo efectivo desde los 30 minutos. Una formulación orodispersable muestra una eficacia comparable a la regular.
Avanafilo: Administrado a demanda en dosis de 50, 100 y 200 mg, con un inicio de acción rápido (15-30 minutos). Su eficacia es comparable a la de otros IPDE5.
Uso continuo: El régimen diario de tadalafilo 5 mg es una alternativa para parejas que prefieren la espontaneidad o anticipan una actividad sexual frecuente, mostrando una eficacia y tolerabilidad similares al uso a demanda.

Preocupaciones de seguridad para los IPDE5

Seguridad cardiovascular: Los estudios no han demostrado un aumento en las tasas de infarto de miocardio. Por el contrario, el tratamiento con IPDE5 se asocia con menores riesgos de eventos cardiovasculares en hombres con cardiopatía coronaria estable. No afectan adversamente el rendimiento en pruebas de ejercicio en pacientes con angina estable.
Contraindicaciones: El uso concomitante con nitratos orgánicos o nicorandil está absolutamente contraindicado debido al riesgo de hipotensión severa.
Fármacos antihipertensivos: La coadministración puede causar pequeñas disminuciones aditivas en la presión arterial, generalmente menores, sin empeorar el perfil de efectos adversos.
Interacciones con α-bloqueantes: Aunque ambos son vasodilatadores, no hay limitaciones actuales para su uso simultáneo, ya que no aumenta la tasa de eventos adversos por hipotensión. El tadalafilo 5 mg es una opción para pacientes con DE y STUI/HBP.

Manejo de no respondedores o respondedores pobres a IPDE5

El manejo consiste en identificar la causa subyacente, asegurando que la medicación se recete y use correctamente.

Factores como las comidas grasas, el momento de la ingesta y la estimulación sexual son cruciales. La educación del paciente puede «rescatar» a muchos no respondedores.

Los pacientes hipogonádicos pueden mejorar su respuesta con terapia de testosterona.

En algunos casos, cambiar a un IPDE5 diferente puede ser beneficioso.

Para casos complejos, se consideran terapias de combinación: IPDE5 con antioxidantes, terapia de ondas de choque de baja intensidad (Li-SWT), dispositivo de vacío (VED); tadalafilo diario con un IPDE5 de acción corta a demanda; Li-SWT con VED; o IPDE5 con alprostadil tópico.

Alprostadil tópico/intrauretral

El alprostadil puede administrarse por vía tópica (crema con permeación mejorada) o intrauretral (pellet medicado).

Ambas formas son efectivas, con mejoras en las puntuaciones de erección, pero las tasas de eficacia son menores que las inyecciones intracavernosas.

Los efectos adversos son principalmente locales (dolor, eritema). Proporciona una alternativa menos invasiva, aunque menos eficaz.

Intervención y terapia psicosocial

Se recomiendan intervenciones psicosociales, como entrenamiento en habilidades sexuales y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), incluso en línea o en formato de pareja.

La TCC, combinada con tratamiento médico, se considera un procedimiento óptimo para alterar patrones disfuncionales y mejorar el ajuste del paciente.

Tratamiento hormonal

En hombres con niveles bajos o en el límite bajo de testosterona y problemas de deseo sexual, función eréctil o insatisfacción, puede considerarse la terapia de reemplazo de testosterona, incluso en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Dispositivos de vacío para erección

Estos dispositivos reportan una alta eficacia (hasta 90%) en lograr erecciones satisfactorias, independientemente de la causa de la DE, aunque la satisfacción varía ampliamente. El uso a largo plazo disminuye con el tiempo.

Los efectos adversos son generalmente leves (dolor, petequias). Están contraindicados en pacientes con trastornos hemorrágicos. Son una opción para pacientes mayores bien informados que buscan un manejo no invasivo y libre de fármacos.

Terapia de inyecciones intracavernosas

Esta fue la primera terapia médica para la DE y puede ofrecerse en cualquier etapa del tratamiento.

Alprostadil: Es el único fármaco aprobado para esta vía. Muy eficaz, con tasas de satisfacción altas en pacientes y parejas. Las complicaciones incluyen dolor peneano, priapismo y fibrosis. Las tasas de abandono son altas, destacando la importancia del entrenamiento y seguimiento.
Otros tratamientos vasoactivos: Se utilizan combinaciones como Bimix (papaverina + fentolamina) o Trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil) con mayor eficacia, aunque no están autorizadas. Invicorp (péptido intestinal vasoactivo + fentolamina) es efectivo con bajo riesgo de dolor y priapismo.

Modalidades de tratamiento innovadoras

Terapia de ondas de choque de baja intensidad (Li-SWT): Propuesta como tratamiento «curativo» para la DE vasculógena. Mejora modestamente la función eréctil en pacientes con DE leve, con efectos que pueden durar meses o años. Los resultados varían según el tipo de onda y los parámetros de tratamiento. Puede ser beneficiosa incluso en no respondedores a IPDE5. La combinación con VED o tadalafilo diario puede mejorar los resultados.
Plasma Rico en Plaquetas (PRP): La inyección intracavernosa de PRP ha mostrado una mejora leve de la función eréctil en algunos estudios, pero la evidencia es aún insuficiente y heterogénea para recomendarlo en la práctica clínica. Se necesita más investigación.
Células madre: Su uso es experimental. Los estudios confirman su seguridad, pero no hay conclusiones definitivas sobre su eficacia debido a la heterogeneidad y el tamaño limitado de los ensayos.
Neurotoxina Botulínica A (BoNT-A): Pequeños estudios muestran que puede mejorar la respuesta en pacientes no respondedores a otras terapias, con efectos adversos leves. Se requieren más estudios antes de su recomendación.

Medicina herbal y suplementos naturales

Ofrecemos aquí una revisión mejorada frente a la última versión de la Asociación Europea de Urología.

Disfunción eréctil después de la prostatectomía radical

Es crucial abordar proactivamente la DE post-quirúrgica. El uso temprano de fármacos pro-eréctiles es importante, aunque no hay evidencia sólida de que la «rehabilitación peneana» aumente la recuperación espontánea.

Los IPDE5 son la primera línea de tratamiento. Las inyecciones intracavernosas y los implantes peneanos son opciones de segunda y tercera línea. La terapia de combinación (VED + IPDE5) parece ofrecer ventajas. El entrenamiento del suelo pélvico es una alternativa prometedora.

Manejo quirúrgico

Cirugía para DE arteriogénica postraumática: La revascularización peneana tiene una tasa de éxito del 60-70% a largo plazo en pacientes jóvenes seleccionados.
Cirugía de ligadura venosa: Ya no se recomienda debido a pobres resultados a largo plazo.
Prótesis peneanas: Indicadas cuando otros tratamientos fallan o por preferencia del paciente. Ofrecen una de las tasas de satisfacción más altas (>90%). Los implantes pueden ser inflables (más naturales) o semirrígidos (más simples). Las principales complicaciones son la infección (1-3% en centros expertos) y el fallo mecánico (baja tasa a 5 años). Las técnicas quirúrgicas y los implantes con recubrimientos antibióticos han reducido estas complicaciones.

Resumen de la evidencia y recomendaciones para el tratamiento de la DE

Resumen de la evidencia

Los cambios en el estilo de vida pueden mejorar la DE.
Los IPDE5 son eficaces y seguros.
No hay diferencias demostradas de eficacia entre los distintos IPDE5.
El alprostadil tópico/intrauretral es eficaz, pero los datos son limitados.
Los dispositivos de vacío mejoran la función eréctil con una amplia gama de satisfacción.
Las inyecciones intracavernosas con alprostadil son eficaces, pero con alta tasa de abandono.
La Li-SWT induce una mejora leve en la DE vasculógena.
Las inyecciones de PRP y BoNT-A muestran resultados prometedores pero insuficientes para su recomendación.
La rehabilitación con IPDE5 tras prostatectomía radical no aumenta la recuperación espontánea.
No hay diferencias de eficacia y seguridad entre los distintos implantes peneanos.

Recomendaciones

Fuerte: Informar correctamente sobre el uso de IPDE5; derivar a Terapia Cognitivo-Conductual cuando se indique; discutir los cambios sexuales beyondo la DE en el cáncer de próstata; iniciar cambios en el estilo de vida; usar IPDE5 como primera línea; usar inyecciones intracavernosas como primera línea alternativa o segunda línea; implantar una prótesis peneana si otros tratamientos fallan.
Débil: Usar alprostadil tópico/intrauretral como alternativa en pacientes bien informados; usar Li-SWT en DE vasculógena leve o en no respondedores; usar dispositivos de vacío para un manejo no farmacológico; usar suplementos con L-arginina o ginseng en DE leve tras asesoramiento; informar que no hay un régimen de rehabilitación óptimo; iniciar tratamientos pro-eréctiles lo antes posible tras cirugía pélvica.

Bibliografía: Uroweb.or (AEU)

Tratamiento de la disfunción Eréctil – Actualización 2026